Inscription au Stage de printemps de Sombreffe CDV - Sombreffe formulaire inscription Nom du parent * Prénom du parent * Voulez-vous une attestation fiscale pour "Frais de garde d'enfant" ? * Oui Non Les attestations fiscales pour Frais de garde d'enfant seront envoyées électroniquement au SPF Finances dans le courant du mois de février de l'année prochaine et se retrouvera pré-encodée dans votre déclaration. Conditions attestation fiscale Registre national * Ce numéro nous est nécessaire afin d'envoyer de manière électronique les attestations fiscales de garde d'enfant au SPF Finance - Uniquement les chiffres Adresse (Rue et numéro) * CP et Localité * 1000 BRUXELLES1020 LAEKEN1030 SCHAERBEEK1040 ETTERBEEK1050 IXELLES1060 SAINT-GILLES1070 ANDERLECHT1080 MOLENBEEK-SAINT-JEAN1081 KOEKELBERG1082 BERCHEM-SAINTE-AGATHE1083 GANSHOREN1090 JETTE1120 NEDER-OVER-HEEMBEEK1130 HAREN1140 EVERE1150 WOLUWE-SAINT-PIERRE1160 AUDERGHEM1170 WATERMAEL-BOITSFORT1180 UCCLE1190 FOREST1200 WOLUWE-SAINT-LAMBERT1210 SAINT-JOSSE-TEN-NOODE1300 LIMAL1300 WAVRE1301 BIERGES1310 LA HULPE1315 GLIMES1315 INCOURT1315 OPPREBAIS1315 ROUX-MIROIR1320 NODEBAIS1320 TOURINNES-LA-GROSSE1320 HAMME-MILLE1320 L'ECLUSE1320 BEAUVECHAIN1325 BONLEZ1325 CHAUMONT-GISTOUX1325 CORROY-LE-GRAND1325 DION-VALMONT1325 LONGUEVILLE1330 RIXENSART1332 GENVAL1340 OTTIGNIES1340 OTTIGNIES-LOUVAIN-LA-NEUVE1342 LIMELETTE1348 LOUVAIN-LA-NEUVE1350 ENINES1350 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ONNEZIES7387 ROISIN7387 ANGRE7387 ATHIS7390 QUAREGNON7390 WASMUEL7500 TOURNAI7500 ERE7500 SAINT-MAUR7501 ORCQ7502 ESPLECHIN7503 FROYENNES7504 FROIDMONT7506 WILLEMEAU7520 RAMEGNIES-CHIN7520 TEMPLEUVE7521 CHERCQ7522 HERTAIN7522 LAMAIN7522 MARQUAIN7522 BLANDAIN7530 GAURAIN-RAMECROIX7531 HAVINNES7533 THIMOUGIES7534 MAULDE7534 BARRY7536 VAULX7538 VEZON7540 QUARTES7540 KAIN7540 MELLES7540 RUMILLIES7542 MONT-SAINT-AUBERT7543 MOURCOURT7548 WARCHIN7601 ROUCOURT7602 BURY7603 BON-SECOURS7604 BAUGNIES7604 CALLENELLE7604 WASMES-AUDEMEZ-BRIFFOEIL7604 BRAFFE7608 WIERS7610 RUMES7611 LA GLANERIE7618 TAINTIGNIES7620 WEZ-VELVAIN7620 HOLLAIN7620 JOLLAIN-MERLIN7620 GUIGNIES7620 BRUNEHAUT7621 LESDAIN7622 LAPLAIGNE7623 RONGY7624 HOWARDRIES7640 ANTOING7640 MAUBRAY7641 BRUYELLE7642 CALONNE7643 FONTENOY7700 MOUSCRON7700 LUINGNE7711 DOTTIGNIES7712 HERSEAUX7730 LEERS-NORD7730 EVREGNIES7730 ESTAIMPUIS7730 BAILLEUL7730 ESTAIMBOURG7740 PECQ7740 WARCOING7743 ESQUELMES7743 OBIGIES7750 MONT-DE-L'ENCLUS7750 ORROIR7750 RUSSEIGNIES7750 ANSEROEUL7750 AMOUGIES7760 CELLES7760 MOLENBAIX7760 POPUELLES7760 POTTES7760 VELAINES7760 ESCANAFFLES7780 COMINES7780 COMINES-WARNETON7781 HOUTHEM7782 PLOEGSTEERT7783 BIZET7784 BAS-WARNETON7784 WARNETON7800 ATH7800 LANQUESAINT7801 IRCHONWELZ7802 ORMEIGNIES7803 BOUVIGNIES7804 OSTICHES7804 REBAIX7810 MAFFLE7811 ARBRE7812 VILLERS-SAINT-AMAND7812 HOUTAING7812 MOULBAIX7812 VILLERS-NOTRE-DAME7812 LIGNE7812 MAINVAULT7822 GHISLENGHIEN7823 GIBECQ7830 FOULENG7830 THORICOURT7830 GONDREGNIES7830 BASSILLY7830 SILLY7830 HOVES7830 GRATY7830 HELLEBECQ7850 PETIT-ENGHIEN7850 MARCQ7850 ENGHIEN7860 LESSINES7861 WANNEBECQ7861 PAPIGNIES7862 OGY7863 GHOY7864 DEUX-ACREN7866 BOIS-DE-LESSINES7866 OLLIGNIES7870 MONTIGNIES-LEZ-LENS7870 LENS7870 LOMBISE7870 BAUFFE7870 CAMBRON-SAINT-VINCENT7880 FLOBECQ7890 ELLEZELLES7890 LAHAMAIDE7890 WODECQ7900 GRANDMETZ7900 LEUZE-EN-HAINAUT7901 THIEULAIN7903 BLICQUY7904 PIPAIX7904 TOURPES7904 WILLAUPUIS7906 GALLAIX7910 ANVAING7910 ARC-WATTRIPONT7910 CORDES7910 ELLIGNIES-LEZ-FRASNES7910 FOREST7910 FRASNES-LEZ-ANVAING7910 WATTRIPONT7911 MOUSTIER7911 OEUDEGHIEN7911 HACQUEGNIES7911 MONTROEUL-AU-BOIS7911 HERQUEGIES7911 FRASNES-LEZ-BUISSENAL7911 BUISSENAL7912 DERGNEAU7912 SAINT-SAUVEUR7940 BRUGELETTE7940 CAMBRON-CASTEAU7941 ATTRE7943 GAGES7950 GROSAGE7950 HUISSIGNIES7950 LADEUZE7950 TONGRE-SAINT-MARTIN7951 TONGRE-NOTRE-DAME7970 BELOEIL7971 WADELINCOURT7971 THUMAIDE7971 RAMEGNIES7972 AUBECHIES7972 QUEVAUCAMPS7972 ELLIGNIES-SAINTE-ANNE7973 GRANDGLISE7973 STAMBRUGES8000 BRUGGE8000 KOOLKERKE8020 HERTSBERGE8020 OOSTKAMP8020 RUDDERVOORDE8020 WAARDAMME8200 SINT-ANDRIES8200 SINT-MICHIELS8210 VELDEGEM8210 ZEDELGEM8210 LOPPEM8211 AARTRIJKE8300 WESTKAPELLE8300 KNOKKE-HEIST8300 KNOKKE8301 RAMSKAPELLE8301 HEIST-AAN-ZEE8310 ASSEBROEK8310 SINT-KRUIS8340 DAMME8340 HOEKE8340 LAPSCHEURE8340 MOERKERKE8340 OOSTKERKE8340 SIJSELE8370 BLANKENBERGE8370 UITKERKE8377 HOUTAVE8377 MEETKERKE8377 NIEUWMUNSTER8377 ZUIENKERKE8380 ZEEBRUGGE8380 DUDZELE8380 LISSEWEGE8400 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PERVIJZE8600 NIEUWKAPELLE8600 LEKE8600 LAMPERNISSE8600 KEIEM8600 KAASKERKE8600 ESEN8600 DRIEKAPELLEN8600 BEERST8600 DIKSMUIDE8610 ZARREN8610 WERKEN8610 KORTEMARK8610 HANDZAME8620 NIEUWPOORT8620 RAMSKAPELLE8620 SINT-JORIS8630 ZOUTENAAIE8630 WULVERINGEM8630 VINKEM8630 VEURNE8630 STEENKERKE8630 HOUTEM8630 DE MOEREN8630 AVEKAPELLE8630 EGGEWAARTSKAPELLE8630 BULSKAMP8630 BOOITSHOEKE8640 OOSTVLETEREN8640 VLETEREN8640 WESTVLETEREN8640 WOESTEN8647 LO8647 LO-RENINGE8647 NOORDSCHOTE8647 POLLINKHOVE8647 RENINGE8650 HOUTHULST8650 KLERKEN8650 MERKEM8660 DE PANNE8660 ADINKERKE8670 KOKSIJDE8670 WULPEN8670 OOSTDUINKERKE8680 BOVEKERKE8680 KOEKELARE8680 ZANDE8690 ALVERINGEM8690 HOOGSTADE8690 OEREN8690 SINT-RIJKERS8691 BEVEREN-AAN-DE-IJZER8691 GIJVERINKHOVE8691 IZENBERGE8691 LEISELE8691 STAVELE8700 SCHUIFERSKAPELLE8700 TIELT8700 KANEGEM8700 AARSELE8710 OOIGEM8710 SINT-BAAFS-VIJVE8710 WIELSBEKE8720 DENTERGEM8720 MARKEGEM8720 OESELGEM8720 WAKKEN8730 BEERNEM8730 OEDELEM8730 SINT-JORIS8740 EGEM8740 PITTEM8750 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ZONNEBEKE9000 GENT9030 MARIAKERKE9031 DRONGEN9032 WONDELGEM9040 SINT-AMANDSBERG9041 OOSTAKKER9042 SINT-KRUIS-WINKEL9042 MENDONK9042 DESTELDONK9050 GENTBRUGGE9050 LEDEBERG9051 AFSNEE9051 SINT-DENIJS-WESTREM9052 ZWIJNAARDE9060 ZELZATE9070 DESTELBERGEN9070 HEUSDEN9080 BEERVELDE9080 LOCHRISTI9080 ZAFFELARE9080 ZEVENEKEN9090 GONTRODE9090 MELLE9100 SINT-NIKLAAS9100 NIEUWKERKEN-WAAS9111 BELSELE9112 SINAAI-WAAS9120 BEVEREN-WAAS9120 HAASDONK9120 KALLO9120 MELSELE9120 VRASENE9130 DOEL9130 KALLO9130 KIELDRECHT9130 VERREBROEK9140 TEMSE9140 TIELRODE9140 STEENDORP9140 ELVERSELE9150 BAZEL9150 RUPELMONDE9150 KRUIBEKE9160 DAKNAM9160 EKSAARDE9160 LOKEREN9170 DE KLINGE9170 MEERDONK9170 SINT-GILLIS-WAAS9170 SINT-PAUWELS9180 MOERBEKE-WAAS9185 WACHTEBEKE9190 KEMZEKE9190 STEKENE9200 SINT-GILLIS-DENDERMONDE9200 SCHOONAARDE9200 OUDEGEM9200 MESPELARE9200 DENDERMONDE9200 APPELS9200 GREMBERGEN9200 BAASRODE9220 MOERZEKE9220 HAMME9230 MASSEMEN9230 WESTREM9230 WETTEREN9240 ZELE9250 WAASMUNSTER9255 BUGGENHOUT9255 OPDORP9260 SCHELLEBELLE9260 SERSKAMP9260 WICHELEN9270 LAARNE9270 KALKEN9280 DENDERBELLE9280 WIEZE9280 LEBBEKE9290 UITBERGEN9290 BERLARE9290 OVERMERE9300 AALST9308 HOFSTADE9308 GIJZEGEM9310 HERDERSEM9310 MELDERT9310 MOORSEL9310 BAARDEGEM9320 EREMBODEGEM9320 NIEUWERKERKEN9340 IMPE9340 LEDE9340 OORDEGEM9340 SMETLEDE9340 WANZELE9400 OKEGEM9400 VOORDE9400 LIEFERINGE9400 NINOVE9400 NEDERHASSELT9400 DENDERWINDEKE9400 APPELTERRE-EICHEM9401 POLLARE9402 MEERBEKE9403 NEIGEM9404 ASPELARE9406 OUTER9420 MERE9420 VLEKKEM9420 OTTERGEM9420 ERPE-MERE9420 ERPE9420 ERONDEGEM9420 BURST9420 BAMBRUGGE9420 AAIGEM9450 DENDERHOUTEM9450 HAALTERT9450 HELDERGEM9451 KERKSKEN9470 DENDERLEEUW9472 IDDERGEM9473 WELLE9500 OVERBOELARE9500 ZARLARDINGE9500 VIANE9500 ONKERZELE9500 OPHASSELT9500 NEDERBOELARE9500 MOERBEKE9500 GOEFERDINGE9500 GERAARDSBERGEN9506 ZANDBERGEN9506 WAARBEKE9506 SMEEREBBE-VLOERZEGEM9506 SCHENDELBEKE9506 NIEUWENHOVE9506 IDEGEM9506 GRIMMINGE9520 BAVEGEM9520 OOMBERGEN9520 SINT-LIEVENS-HOUTEM9520 VLIERZELE9520 ZONNEGEM9521 LETTERHOUTEM9550 HERZELE9550 HILLEGEM9550 SINT-ANTELINKS9550 SINT-LIEVENS-ESSE9550 STEENHUIZE-WIJNHUIZE9550 WOUBRECHTEGEM9551 RESSEGEM9552 BORSBEKE9570 LIERDE9570 SINT-MARIA-LIERDE9570 DEFTINGE9571 HEMELVEERDEGEM9572 SINT-MARTENS-LIERDE9600 RENAIX9620 GODVEERDEGEM9620 LEEUWERGEM9620 OOMBERGEN9620 SINT-GORIKS-OUDENHOVE9620 SINT-MARIA-OUDENHOVE9620 STRIJPEN9620 VELZEKE-RUDDERSHOVE9620 ZOTTEGEM9620 ELENE9620 GROTENBERGE9620 ERWETEGEM9630 ROZEBEKE9630 ZWALM9630 SINT-BLASIUS-BOEKEL9630 SINT-MARIA-LATEM9630 ROBORST9630 DIKKELE9630 BEERLEGEM9630 PAULATEM9630 SINT-DENIJS-BOEKEL9630 HUNDELGEM9630 MEILEGEM9630 MUNKZWALM9636 NEDERZWALM-HERMELGEM9660 SINT-MARIA-OUDENHOVE9660 ZEGELSEM9660 NEDERBRAKEL9660 MICHELBEKE9660 EVERBEEK9660 ELST9660 BRAKEL9660 OPBRAKEL9661 PARIKE9667 HOREBEKE9667 SINT-KORNELIS-HOREBEKE9667 SINT-MARIA-HOREBEKE9680 ETIKHOVE9680 MAARKE-KERKEM9680 MAARKEDAL9681 NUKERKE9688 SCHORISSE9690 BERCHEM9690 KWAREMONT9690 KLUISBERGEN9690 RUIEN9690 ZULZEKE9700 BEVERE9700 EDELARE9700 EINE9700 ENAME9700 HEURNE9700 LEUPEGEM9700 MELDEN9700 MULLEM9700 NEDERENAME9700 OOIKE9700 OUDENAARDE9700 VOLKEGEM9700 WELDEN9700 MATER9750 HUISE9750 ZINGEM9750 OUWEGEM9770 KRUISEM9770 KRUISHOUTEM9771 NOKERE9772 WANNEGEM-LEDE9790 ELSEGEM9790 MOREGEM9790 OOIKE9790 PETEGEM-AAN-DE-SCHELDE9790 WORTEGEM9790 WORTEGEM-PETEGEM9800 SINT-MARTENS-LEERNE9800 ZEVEREN9800 WONTERGEM9800 VINKT9800 DEINZE9800 PETEGEM-AAN-DE-LEIE9800 MEIGEM9800 BACHTE-MARIA-LEERNE9800 ASTENE9800 GRAMMENE9800 GOTTEM9810 EKE9810 NAZARETH9820 MELSEN9820 MUNTE9820 SCHELDERODE9820 BOTTELARE9820 LEMBERGE9820 MERELBEKE9830 SINT-MARTENS-LATEM9831 DEURLE9840 DE PINTE9840 ZEVERGEM9850 POESELE9850 VOSSELARE9850 NEVELE9850 HANSBEKE9850 MERENDREE9850 LANDEGEM9860 SCHELDEWINDEKE9860 GIJZENZELE9860 OOSTERZELE9860 MOORTSELE9860 LANDSKOUTER9860 BALEGEM9870 MACHELEN9870 ZULTE9870 OLSENE9880 AALTER9880 LOTENHULLE9880 POEKE9881 BELLEM9890 VURSTE9890 DIKKELVENNE9890 SEMMERZAKE9890 GAVERE9890 BAAIGEM9890 ASPER9900 EEKLO9910 KNESSELARE9910 URSEL9920 LOVENDEGEM9921 VINDERHOUTE9930 LIEVEGEM9930 ZOMERGEM9931 OOSTWINKEL9932 RONSELE9940 ERTVELDE9940 EVERGEM9940 KLUIZEN9940 SLEIDINGE9950 WAARSCHOOT9960 ASSENEDE9961 BOEKHOUTE9968 OOSTEEKLO9968 BASSEVELDE9970 KAPRIJKE9971 LEMBEKE9980 SINT-LAUREINS9981 SINT-MARGRIETE9982 SINT-JAN-IN-EREMO9988 WATERLAND-OUDEMAN9988 WATERVLIET9990 MALDEGEM9991 ADEGEM9992 MIDDELBURG Tapez le code postal ou les premières lettres de la localité pour affiner votre choix. Numéro de téléphone 1 * Uniquement les chiffres Numéro de téléphone 2 * Uniquement les chiffres Votre e-mail * Vérifiez attentivement la saisie de votre adresse email car c'est par ce biais que nous pouvons vous recontacter. Nombre d'enfant inscrit via ce formulaire : * 1 2 3 Enfant 1 Nom enfant 1 * Prénom enfant 1 * Date de naissance 1 * Pour inscrire directement la date, séparer le jour, le mois et l'année par un point. Registre national * Vous trouverez ce numéro sur la carte d'identité, la carte SIS ou sur une vignette de mutuelle. Genre * Fille Garçon Non binaire Semaine(s) de stage : * Semaine 6 : Du 12 au 16 août 2024 (férié le 15) Remarque particulière sur l'enfant Activités Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? * Oui Non Lesquelles et pour quelle raison ? Sait-il/elle nager ? * Très bien Bien Moyen Difficilement Pas du tout A-t-il/elle peur de l'eau ? * Oui Non Temps de vie Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? * Oui Non Lequel ? Informations médicales Nom du médecin traitant * Téléphone * Groupe sanguin Quel est son poids ? Quelle est sa taille ? A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? * Oui Non Date du dernier rappel Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? * Oui Non Lequel ? Est ce une allergie au toucher et/ou à l'ingestion ? Quelles en sont les conséquences ? Quelle réaction avoir ? Porte-t-il/elle des lunettes ? * Oui Non Porte-t-il/elle un appareil auditif ? * Oui Non Quelles sont les maladies ou interventions médicales subies par le participant et en quelle année (appendicite...) ? Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de : Diabète * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Epilepsie * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Asthme / Bronchite * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Problème cardiaque * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Saignements de nez * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Maladie contagieuse * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Sensibilité particulière au soleil * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Affections cutanées * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Handicap physique * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Handicap mental * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Autre * Oui Non Précisez Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? * Oui Non Lesquelles ? Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? * Oui Non il/elle est autonome dans la prise de ces médicaments (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants) ? il/elle n'est pas autonome et un certificat médical, daté et signé, spécifiant le nom du médicament, la dose et la durée du traitement sont fournies à l’animateur qui aidera le participant dans la prise de ses médicaments (la personne responsable de l’enfant prend connaissance que la structure d'accueil ne dispose pas de personnel infirmier pour l'administration de médicament.) Remarque importante : Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes. * Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant l'accueil de mon enfant par les responsables de la structure ou par le service médical qui y est associé. J'autorise le médecin local à prendre les décisions qu'il juge urgentes et indispensables pour assurer l'état de santé du jeune, même s'il s'agit d'une intervention chirurgicale. En cas d'urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s'ils ne sont pas joignables et que l'urgence le requiert, l'intervention se fera sans leur accord Enfant 2 Nom enfant 2 * Prénom enfant 2 * Date de naissance 2 * Pour inscrire directement la date, séparer le jour, le mois et l'année par un point. Registre national * Vous trouverez ce numéro sur la carte d'identité, la carte SIS ou sur une vignette de mutuelle. Genre * Fille Garçon Non binaire Semaine(s) de stage : Semaine 6 : Du 12 au 16 août 2024 (férié le 15) Remarque particulière sur l'enfant Activités Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? * Oui Non Lesquelles et pour quelle raison ? Sait-il/elle nager ? * Très bien Bien Moyen Difficilement Pas du tout A-t-il/elle peur de l'eau ? * Oui Non Temps de vie Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? * Oui Non Lequel ? Informations médicales Nom du médecin traitant * Téléphone * Groupe sanguin Quel est son poids ? Quelle est sa taille ? A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? * Oui Non Date du dernier rappel Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? * Oui Non Lequel ? Est ce une allergie au toucher et/ou à l'ingestion ? Quelles en sont les conséquences ? Quelle réaction avoir ? Porte-t-il/elle des lunettes ? * Oui Non Porte-t-il/elle un appareil auditif ? * Oui Non Quelles sont les maladies ou interventions médicales subies par le participant et en quelle année (appendicite...) ? Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de : Diabète * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Epilepsie * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Asthme / Bronchite * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Problème cardiaque * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Saignements de nez * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Maladie contagieuse * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Sensibilité particulière au soleil * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Affections cutanées * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Handicap physique * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Handicap mental * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Autre * Oui Non Précisez Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? * Oui Non Lesquelles ? Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? * Oui Non il/elle est autonome dans la prise de ces médicaments (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants) ? il/elle n'est pas autonome et un certificat médical, daté et signé, spécifiant le nom du médicament, la dose et la durée du traitement sont fournies à l’animateur qui aidera le participant dans la prise de ses médicaments (la personne responsable de l’enfant prend connaissance que la structure d'accueil ne dispose pas de personnel infirmier pour l'administration de médicament.) Remarque importante : Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes. * Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant l'accueil de mon enfant par les responsables de la structure ou par le service médical qui y est associé. J'autorise le médecin local à prendre les décisions qu'il juge urgentes et indispensables pour assurer l'état de santé du jeune, même s'il s'agit d'une intervention chirurgicale. En cas d'urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s'ils ne sont pas joignables et que l'urgence le requiert, l'intervention se fera sans leur accord Enfant 3 Nom enfant 3 * Prénom enfant 3 * Date de naissance 3 * Pour inscrire directement la date, séparer le jour, le mois et l'année par un point. Registre national * Vous trouverez ce numéro sur la carte d'identité, la carte SIS ou sur une vignette de mutuelle. Genre * Fille Garçon Non binaire Semaine(s) de stage : * Semaine 6 : Du 12 au 16 août 2024 (férié le 15) Remarque particulière sur l'enfant Activités Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? * Oui Non Lesquelles et pour quelle raison ? Sait-il/elle nager ? * Très bien Bien Moyen Difficilement Pas du tout A-t-il/elle peur de l'eau ? * Oui Non Temps de vie Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? * Oui Non Lequel ? Informations médicales Nom du médecin traitant * Téléphone * Groupe sanguin Quel est son poids ? Quelle est sa taille ? A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? * Oui Non Date du dernier rappel Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? * Oui Non Lequel ? Est ce une allergie au toucher et/ou à l'ingestion ? Quelles en sont les conséquences ? Quelle réaction avoir ? Porte-t-il/elle des lunettes ? * Oui Non Porte-t-il/elle un appareil auditif ? * Oui Non Quelles sont les maladies ou interventions médicales subies par le participant et en quelle année (appendicite...) ? Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de : Diabète * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Epilepsie * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Asthme / Bronchite * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Problème cardiaque * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Saignements de nez * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Maladie contagieuse * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Sensibilité particulière au soleil * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Affections cutanées * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Handicap physique * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Handicap mental * Oui Non Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Autre * Oui Non Précisez Fréquence et gravité du trouble Quel est son traitement habituel ? Comment réagir ? Quelles précautions particulières prendre ? Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? * Oui Non Lesquelles ? Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? * Oui Non il/elle est autonome dans la prise de ces médicaments (Nous rappelons que les médicaments ne peuvent pas être partagés entre les participants) ? il/elle n'est pas autonome et un certificat médical, daté et signé, spécifiant le nom du médicament, la dose et la durée du traitement sont fournies à l’animateur qui aidera le participant dans la prise de ses médicaments (la personne responsable de l’enfant prend connaissance que la structure d'accueil ne dispose pas de personnel infirmier pour l'administration de médicament.) Remarque importante : Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes. * Je marque mon accord pour que la prise en charge ou les traitements estimés nécessaires soient entrepris durant l'accueil de mon enfant par les responsables de la structure ou par le service médical qui y est associé. J'autorise le médecin local à prendre les décisions qu'il juge urgentes et indispensables pour assurer l'état de santé du jeune, même s'il s'agit d'une intervention chirurgicale. En cas d'urgence, les parents/tuteurs seront avertis le plus rapidement possible. Néanmoins, s'ils ne sont pas joignables et que l'urgence le requiert, l'intervention se fera sans leur accord Le règlement d'ordre intérieur Cliquez ici pour voir le ROI Je déclare avoir pris connaissance du "Règlement d'Ordre Intérieur" et l'approuve : * J'autorise la prise de photos souvenirs ainsi que la diffusion de celles-ci. Les photos seront utilisées uniquement à des fins professionnelles par l'ASBL OXYJeunes. Elles pourraient être publiées sur le site internet ainsi que sur nos publications Facebook. En aucun cas, l'asbl ne cédera les photos à des tiers. * Oui Non J'autorise mon/mes enfant(s) à participer à d'éventuelles sorties organisées et à se déplacer en transport collectif si nécessaire. Le coordinateur vous préviendra au préalable de la nature des sorties et vous donnera toutes les informations requises. * Oui Non A la fin de la journée, j’autorise d'autres personnes à récupérer mon/mes enfant(s) (parent, grand-parent, oncle, tante,...) * Oui Non Nom 1 * Prénom 1 * Qualité (parent, grand-parent, oncle, tante,...) * Numéro de gsm/téléphone * Nom 2 Prénom 2 Qualité (parent, grand-parent, oncle, tante,...) Numéro de gsm/téléphone Personnes à contacter en cas d'urgence Contact urgent 1 * Téléphone * Lien de parenté * Contact urgent 2 Téléphone Lien de parenté Contact urgent 3 Téléphone Lien de parenté Confirmation * Je confirme avoir lu les conditions d'accès au stage Commentaires Je désire être informé de l'actualité d'OXYJeunes via la newsletter Oui Non J'ai pris connaissance de ce stage via : Le site internet de l'asbl Facebook Instagram Affiches Flyers Newsletter Mail privilégié Bouche à oreille Presse AutreAutre reCAPTCHA Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.