Inscription au Stage de printemps de Sombreffe

 

CDV - Sombreffe formulaire inscription
Tapez le code postal ou les premières lettres de la localité pour affiner votre choix.
Uniquement les chiffres
Uniquement les chiffres
Vérifiez attentivement la saisie de votre adresse email car c'est par ce biais que nous pouvons vous recontacter.
Nombre d'enfant inscrit via ce formulaire : *

Enfant 1

Pour inscrire directement la date, séparer le jour, le mois et l'année par un point.
Vous trouverez ce numéro sur la carte d'identité, la carte SIS ou sur une vignette de mutuelle.
Genre *

Activités

Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? *
Sait-il/elle nager ? *
A-t-il/elle peur de l'eau ? *

Temps de vie

Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? *

Informations médicales

A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? *
Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? *
Porte-t-il/elle des lunettes ? *
Porte-t-il/elle un appareil auditif ? *

Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de :

Diabète *

Epilepsie *

Asthme / Bronchite *

Problème cardiaque *

Saignements de nez *

Maladie contagieuse *

Sensibilité particulière au soleil *

Affections cutanées *

Handicap physique *

Handicap mental *

Autre *
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? *
Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? *

Remarque importante :

Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes.
*

Enfant 2

Pour inscrire directement la date, séparer le jour, le mois et l'année par un point.
Vous trouverez ce numéro sur la carte d'identité, la carte SIS ou sur une vignette de mutuelle.
Genre *

Activités

Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? *
Sait-il/elle nager ? *
A-t-il/elle peur de l'eau ? *

Temps de vie

Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? *

Informations médicales

A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? *
Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? *
Porte-t-il/elle des lunettes ? *
Porte-t-il/elle un appareil auditif ? *

Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de :

Diabète *

Epilepsie *

Asthme / Bronchite *

Problème cardiaque *

Saignements de nez *

Maladie contagieuse *

Sensibilité particulière au soleil *

Affections cutanées *

Handicap physique *

Handicap mental *

Autre *
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? *
Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? *

Remarque importante :

Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes.
*

Enfant 3

Pour inscrire directement la date, séparer le jour, le mois et l'année par un point.
Vous trouverez ce numéro sur la carte d'identité, la carte SIS ou sur une vignette de mutuelle.
Genre *

Activités

Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? *
Sait-il/elle nager ? *
A-t-il/elle peur de l'eau ? *

Temps de vie

Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? *

Informations médicales

A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? *
Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? *
Porte-t-il/elle des lunettes ? *
Porte-t-il/elle un appareil auditif ? *

Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de :

Diabète *

Epilepsie *

Asthme / Bronchite *

Problème cardiaque *

Saignements de nez *

Maladie contagieuse *

Sensibilité particulière au soleil *

Affections cutanées *

Handicap physique *

Handicap mental *

Autre *
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? *
Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? *

Remarque importante :

Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes.
*

Le règlement d'ordre intérieur

Personnes à contacter en cas d'urgence

J'ai pris connaissance de ce stage via :
Envoi