Inscription à l’Accueil Extrascolaire de Farciennes

 

AES - inscription enfant
Attestation fiscale
Si vous désirez une attestation fiscale pour les frais de garde, cochez oui
Ce numéro nous est nécessaire afin d'envoyer de manière électronique les attestations fiscales de garde d'enfant au SPF Finance - Uniquement les chiffres
uniquement les chiffres
uniquement les chiffres
Tapez le code postal ou les premières lettres de la localité pour affiner votre choix.
Maximum 3

Enfant 1

Sexe

Activités

Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? *
Sait-il/elle nager ? *
A-t-il/elle peur de l'eau ? *

Temps de vie

Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? *

Informations médicales

A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? *
Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? *
Porte-t-il/elle des lunettes ? *
Porte-t-il/elle un appareil auditif ? *

Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de :

Diabète *

Epilepsie *

Asthme / Bronchite *

Problème cardiaque *

Saignements de nez *

Maladie contagieuse *

Sensibilité particulière au soleil *

Affections cutanées *

Handicap physique *

Handicap mental *

Autre *
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? *
Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? *

Remarque importante :

Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes.
*

Enfant 2

Activités

Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? *
Sait-il/elle nager ? *
A-t-il/elle peur de l'eau ? *

Temps de vie

Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? *

Informations médicales

A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? *
Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? *
Porte-t-il/elle des lunettes ? *
Porte-t-il/elle un appareil auditif ? *

Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de :

Diabète *

Epilepsie *

Asthme / Bronchite *

Problème cardiaque *

Saignements de nez *

Maladie contagieuse *

Sensibilité particulière au soleil *

Affections cutanées *

Handicap physique *

Handicap mental *

Autre *
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? *
Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? *

Remarque importante :

Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes.
*

Enfant 3

Activités

Le participant peut-il participer à toutes les activités proposées (sports, excursions, jeux, activités manuelles et culinaires, jeux dans les bois, natation....) ? *
Sait-il/elle nager ? *
A-t-il/elle peur de l'eau ? *

Temps de vie

Le participant a-t-il/elle un régime alimentaire particulier à suivre ? *

Informations médicales

A-t-il/elle été vacciné(e) contre le tétanos ? *
Est-il/elle allergique à certains aliments, substances ou médicaments ? *
Porte-t-il/elle des lunettes ? *
Porte-t-il/elle un appareil auditif ? *

Le participant souffre-t-il (de manière permanente ou régulière) de :

Diabète *

Epilepsie *

Asthme / Bronchite *

Problème cardiaque *

Saignements de nez *

Maladie contagieuse *

Sensibilité particulière au soleil *

Affections cutanées *

Handicap physique *

Handicap mental *

Autre *
Y a-t-il d'autres remarques utiles à formuler concernant la participation à nos activités ? *
Le participant doit prendre des médicaments durant nos activités ? *

Remarque importante :

Les animateurs disposent d'une boîte de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l'attente de l'arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-contre et ce, à bon escient : désinfectant, pommade anti-inflammatoire, pommade réparatrice en cas de brûlure solaire et calmante en cas de piqûre d'insectes.
*
uniquement les chiffres
uniquement les chiffres

Personnes à contacter en cas d'urgence

uniquement les chiffres

uniquement les chiffres

uniquement les chiffres
Envoi